Печать
15.05.2023 00:00    Автор: Administrator

den mol 


Аборт по желанию женщины проводят до 12 недель.
Сейчас практикуются три основных вида аборта:
• медикаментозный (до 6 недель);
• вакуум-аспирация (до 6 недель);
• хирургическое выскабливание (кюретаж) (до 12 недель).
Иногда вакуумная методика сочетается с выскабливанием полости матки кюреткой (на сроке после 6 недель). Выбор конкретного способа прерывания беременности осуществляется врачом после проведения обследования.
Медикаментозный аборт.
Этот вид аборта считается наиболее безопасным. Он предполагает использование препарата Мифепристон в сочетании с простагландинами. Эффективность зависит от срока беременности: до 42 дней – 96-98%, 43-49 дней – 91-95%, более 49 дней – около 85%.
Мифепристон блокирует основной гормон беременности – прогестерон. После приема препарата увеличивается сократительная способность матки, стимулируется выработка интерлейкинов, повышается чувствительность миометрия к простагландинам. В результате этого плодное яйцо отторгается от внутренней оболочки матки и выходит из организма. Простагландины используют для усиления эффекта Мифепристона.
Медикаментозный аборт проводится в несколько этапов:
1 визит – консультация и обследование;
2 визит – прием препарата (может сочетаться с первичным приемом);
3 визит (через 1-2 дня) – повторный прием препарата (может проводиться в домашних условиях);
4 визит (через 1-2 недели) – контрольный.
На заключительном этапе проводится клиническое обследование и УЗИ-контроль для проверки результатов аборта. В случае неполного аборта или продолжающейся беременности прибегают к вакуум-аспирации.
Вакуум-аспирация.
Этот метод еще называют мини-абортом. Он более щадящий по сравнению с выскабливанием, так как не предполагает использования острой акушерской кюретки и не травмирует стенки матки. Его суть заключается в вакуумном высасывании эмбриона из матки. Порядок действий следующий:
• в полость матки вводится трубка от вакуум-аспиратора;
• после создания отрицательного давления высасывается плодное яйцо.
При сроке беременности более 6 недель проводится расширение шейки матки с применением местной анестезии, поскольку размеры плодного яйца требуют использования насадки для вакуум-отсоса большого диаметра. Иногда такая манипуляция требуется нерожавшим.
Обычно операция длится около 5-10 минут, после чего в течение часа женщина находится под наблюдением медперсонала. Через неделю требуется повторный визит к врачу для оценки результатов проведенного аборта. При обнаружении остатков плода проводится выскабливание полости матки.
Хирургическое выскабливание (кюретаж.)
Этот метод самый надежный, но и самый опасный. Обычно операция проводится под общим наркозом. Врач расширяет шейку матки и выскабливает полость матки кюреткой. Длительность операции – около 30 минут, последующее восстановление – 2-3 дня.
Опасность метода заключается в том, что врач работает «на ощупь». Из-за этого травмирование матки практически неизбежно, а с ним и ряд серьезных осложнений.
Ранние последствия аборта.
Ранние осложнения развиваются во время аборта или сразу после него.
Выделения после аборта. Кровянистые выделения, появляющиеся после аборта, обычно продолжаются до недели и несколько обильнее обычных месячных. В некоторых случаях, слабое кровотечение продолжается до месяца. Необходимо обращать внимание на наличие примесей в выделениях после аборта, их цвет и запах. Это даст возможность вовремя заподозрить развивающееся осложнение и принять меры. Также важно контролировать объем кровопотери. Если после аборта выделения слишком обильные (расходуется две прокладки «макси» за час), нужно немедленно показаться врачу, т.к. это может свидетельствовать о неполном аборте. Появление запаха может говорить об инфекции.
Перфорация матки – одно из самых серьезных осложнений аборта. В ходе операции происходит разрыв стенки матки вводимыми инструментами. Риск этого осложнения увеличивается с продолжительностью беременности. Перфорация матки требует немедленного хирургического лечения, а в особо тяжелых случаях необходимо оперативное удаление матки. Кроме того, при перфорации стенки матки могут быть повреждены кишечник, мочевой пузырь или крупные сосуды. Иногда происходит разрыв или разрез шейки матки. Эти последствия могут существенно снизить вероятность наступления беременности после аборта или даже привести к бесплодию. При последующих беременностях затрудняется вынашивание, высокий риск разрыва матки при родах.
Сильное кровотечение – возникает при повреждении крупных сосудов, при миоме матки или после многочисленных родов. Требует срочной терапии, в тяжелых случаях делают переливание крови. При невозможности остановки кровотечения матку удаляют, т.к. длительная кровопотеря может привести к смерти женщины.
Неполный аборт – иногда во время аборта плодное яйцо удаляется не полностью. В этом случае развивается кровотечение, появляются боли в животе, может развиться хроническое воспаление матки –эндометрит. При этом осложнении проводится повторный аборт, удаляются остатки плодного яйца. Проникновение инфекции в полость матки во время операции может вызвать воспалительные процессы и обострение заболеваний органов малого таза –эндометрита(воспаления матки), параметрита (воспаления околоматочной клетчатки), сальпингита (воспаления маточных труб). В особо тяжелых случаях может развиться сепсис– заражение крови. Это состояние очень опасно для жизни, и требует срочного лечения антибиотиками.

Поздние последствия.
Поздние осложнения после аборта могут возникать через месяцы, и даже годы после операции. Это хронические воспалительные заболевания, спаечные процессы, гормональные нарушения и нарушения функций органов половой системы.
Во время беременности в организме женщины происходят масштабные гормональные и физиологические перестройки, которые обеспечивают вынашивание, подготавливают организм к рождению, вскармливанию и т.д.
Аборт – сильный стресс для организма, при котором страдает в первую очередь гормональная система.
Нарушения менструального цикла - когда после аборта месячные становятся нерегулярными, с частыми задержками – весьма распространенная проблема, она встречается более чем у 12% пациенток.
Причины нарушений менструального цикла после аборта:
Во-первых, во время аборта удаляется слизистый слой внутренней поверхности матки (эндометрий). При этом нередко повреждаются более глубокие слои, что приводит к образованию спаек и рубцов. Впоследствии, нарастание эндометрия происходит неравномерно. Из-за этого месячные после аборта становятся очень скудными, или наоборот, обильными и болезненными. В отличие от хирургического выскабливания, после медикаментозного аборта месячные обычно восстанавливаются сразу, т.к. механического повреждения эндометрия не происходит.
Во-вторых, сильный гормональный сбой приводит к нарушениям работы яичников. Развивается дисфункция, которая способствует возникновению других осложнений. Вот некоторые из них:
- миома матки,
- эндометриоз(врастание слизистой оболочки матки в мышечный слой),
патологическое разрастание эндометрия (гиперплазия),
- полипы эндометрия,
- поликистоз яичников,
- аденомиоз(видоизменение эндометриальной ткани вследствие воспаления маточных желез) и др.
Серьезные гормональные нарушения могут приводить к образованию доброкачественных и злокачественных опухолей. Эндокринные нарушения, вызываемые гормональным сбоем, включают в себя нарушения функций щитовидной железы и надпочечников, прерывание беременности существенно увеличивает риск возникновения рака груди. Воспалительные заболевания Прямо влияют на возможность вынашивания беременности после аборта, могут вызывать болезненные ощущения во время секса, в результате снижается сексуальное влечение, женщина реже испытывает оргазм.
Воспалительные заболевания, которые очень часто сопровождают аборты, могут негативно влиять на кровоснабжение плода - его питание и дыхание. Повышается риск замирания беременности, мертворождения, задержки роста плода, заболеваний новорожденных. При тяжелых осложнениях высока вероятность развития бесплодия.
Внематочная беременность встречается гораздо чаще среди женщин, перенесших аборт, т.к. спайки, образующиеся в маточных трубах, очень сильно затрудняют их проходимость.

Влияние аборта на последующие беременности.
Аборт однозначно негативно влияет на репродуктивную функцию. Насильственное расширение шейки матки во время аборта приводит к ее ослаблению, что в дальнейшем может спровоцировать выкидыш. Угроза выкидыша при последующей беременности после одного аборта составляет 26%, после двух абортов – 32%, а после трёх и более – возрастает до 41%. Спайки и повреждения матки препятствуют закреплению плода в матке, его неправильное расположение, а перфорация может спровоцировать её разрыв во время родов.
Женское бесплодие - невозможность оплодотворения и вынашивания, может возникать в результате нарушения функция половых органов, при их повреждении или удалении. По мнению врачей, до 50% всех случаев женского бесплодия обусловлены ранее совершенными абортами.

Восстановление и реабилитация после аборта.
Реабилитация после аборта направлена на то, чтобы снизить риск последующих осложнений. На продолжительность восстановления влияют возраст женщины, состояние ее здоровья, количество перенесенных ранее абортов и наличие детей (легче аборт переносят здоровые молодые женщины, имеющие детей).
Медицинская реабилитация включает в себя антибиотикотерапию, с целью предотвратить воспаление. Через некоторое время после аборта необходимо провести УЗИ, чтобы исключить неполный аборт или другие осложнения. Необходим осмотр маммолога-онколога, чтобы исключить появление новообразований в груди.
Часто назначают гормонотерапию (например, оральные контрацептивы), препарат должен подобрать гинеколог. Назначают витамины, восстанавливающие препараты, сбалансированное питание. Для лечения гинекологических заболеваний широко применяется физиотерапия, гинекологический массаж.
Еще одна важная составляющая восстановления – психологическая реабилитация. У женщин могут развиваться депрессии, чувство вины. Поэтому во многих случаях рекомендуется помощь психологов.
После аборта рекомендуется воздерживаться от секса не менее 3 недель. Дело в том, что после аборта внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность, очень уязвимую для любой инфекции. Во время секса сразу после аборта вероятность попадания инфекции существенно возрастает, что может вызвать серьезные осложнения.
Еще одна причина ограничения секса после аборта – высокая вероятность наступления повторной беременности. К сожалению, ни один способ контрацепции в настоящее время не дает 100% гарантии, а до тех пор, пока периодичность менструального цикла не установилась, вероятность наступления беременности после аборта велика, даже если вы считаете эти дни «безопасными». Беременность же сразу после аборта очень опасна для организма, который еще не успел восстановиться. Кроме того, оплодотворенная яйцеклетка , прикрепившаяся к свежей рубцовой ткани, будет получать мало питания.
Планировать беременность после аборта рекомендуется не ранее чем через полгода. Все это время необходимо использовать средства контрацепции во время секса.

Профилактика осложнений.
Соблюдение нескольких простых правил может существенно снизить риск развития осложнений после искусственного прерывания беременности.
1. Запрет секса в первые три недели после аборта.
2. Контроль выделений, появившихся после аборта и при необходимости консультирование с врачом.
3. Избегание физических нагрузок в течение первых 2 недель после операции, своевременне опорожнение мочевого пузыря и кишечника.
4. Соблюдение правил гигиены (регулярно проводить туалет наружных половых органов кипяченой водой или отваром ромашки, носить белье из хлопка, в течение первого месяца после аборта запрещено принимать ванну, купаться в море или бассейне, посещать сауну).
5. Посещение гинеколога не реже раза в полгода.

Врач – акушер-гинеколог
УЗ «Витебский городской клинический роддом № 2»
Филиппова К.В.


Алкоголь влияет на подростков не так, как на взрослого человека.
Характерным для подросткового возраста является то, что молодой мозг в возрасте до 20 лет отличается от мозга взрослого человека реакцией на полученную информацию. Молодой мозг создан для того, чтобы учиться. Он находится в стадии установления настоящих связей между нервными клетками. Алкоголь нарушает эту функцию.
Еще тысячу лет назад выдающийся врач средневекового Востока Авиценна выступал ярым противником употребления алкогольных напитков детьми. Он образно говорил, что «питье вина детьми похоже на добавление огня к огню или добавление к огню сухих дров». Это предостережение ученого древности не утратило своей актуальности и в наши дни.
Действие алкоголя на подростка сильнее, чем на взрослого, и сказывается на работе мозга в будущем.
Учеными определенно установлено, что употребление спиртных напитков в возрасте до 20 лет приводит к алкоголизму почти в 80% случаев. Оказывается, развивающийся, молодой организм в 6—8 раз быстрее привыкает к хмельному, чем взрослый, а потому подросток и становится алкоголиком скорее. Так, дети, начавшие употреблять спиртное в школьные годы, уже в 20— 25 лет лечатся от хронического алкоголизма, причем отнюдь не всегда удачно.
Причины, по которым подросток впервые попробовал алкоголь, могут быть разными: с подачи родителей или в компании сверстников. Но не стоит недооценивать вред алкоголя для молодого организма, даже если он пока ограничивается только пивом или баночными коктейлями. 
Удар в мозг.
Содержащийся в алкогольных напитках этанол, он же этиловый спирт, влияет на головной мозг, который в подростковом возрасте находится на стадии структурных и функциональных изменении, поэтому особенно уязвим для влияния химических веществ. Результаты экспериментов на животных и добровольцах-людях показывают, что даже однократная и небольшая доза спиртного может нарушить химический механизм мозга, ответственный за обучение. Наступает задержка развития мышления, нарушается выработка нравственных и этических норм, могут угаснуть уже проявившиеся способности. Под действием алкоголя подросток буквально тупеет: и интеллектуально и эмоционально. А недостаточно зрелый мозг подростка быстрее формирует зависимость от алкоголя.
Удар в живот.
Печень подростка разрушается под действием алкоголя гораздо быстрее, чем у взрослого человека, ведь проницаемость сосудистых стенок у подростков выше, а механизмы работы ферментов в печени еще не сформированы окончательно. Алкоголь приводит к жировому перерождению клеток печени и нарушению синтеза витаминов, ферментов, белкового и углеводного обмена. Наблюдаются и сбои в работе желудочно-кишечного тракта — под действием алкоголя изменяются свойства и количество желудочного сока, нарушается работа поджелудочной железы, что может привести не только к панкреатиту, но и к диабету. Даже самое легкое пиво — сильное мочегонное средство. И, если его употреблять регулярно, из организма вымываются минеральные и питательные вещества, потеря которых для растущего организма подростка может оказаться невосполнимой. А сладкие слабоалкогольные коктейли в баночках, очень популярные в подростковой среде — настоящая гремучая смесь из сахара, красителя и спирта. Которая, помимо дозы алкоголя, поставляет в организм подростка избыточное количество калорий. Нередко в таких баночках содержится и кофеин, негативно влияющий на нервную и сердечно-сосудистую системы.
Удар по будущему.
Сексуальные контакты без контрацепции в подростковой среде чаще всего случаются именно «по пьяни». Подобные случайные связи могут привести к заражению инфекциями, передающимся половым путем, гепатиту В и С, ВИЧ-инфицированию. Нередко незащищенный секс может стать причиной ранней беременности у девочек, аборта и следующих за ним гинекологическим проблемам. 
Все остальное.
Не закончивший свое формирование организм очень болезненно отвечает на поступающий в него этанол. Нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы: появляются тахикардия, перепады артериального давления. Иммунная система перестает полноценно выполнять свои функции: употребляющий алкоголь подросток становится очень восприимчив к инфекционным заболеваниям. И не только простудным — среди выпивающих молодых людей нередко встречаются инфекции мочевыводящих путей и почек и хронические воспалительные заболевания дыхательных путей, нередко осложняющиеся еще и курением.
Поэтому, под прицел спиртных напитков попадает еще не до конца сформировавшийся головной мозг юношей и девушек. И основные последствия опьянения – забывчивость, повышенное сексуальное влечение, потеря девственности в таком состоянии и последующая ранняя нежелательная беременность в сочетании с венерическими заболеваниями. Но и это не предел. В мозге подростка нарушается метаболизм нейромедиаторов, приводящий к буквальному «отупению», которое при постоянном злоупотреблении спиртными напитками, особенно пивом и коктейлями, переходит в интеллектуальное и эмоциональное оскудение.
Мотивы употребления алкогольных напитков подростками.
В настоящее время во всем мире отмечается рост употребления алкогольных напитков подростками. В связи с этим во многих странах мира все большее внимание уделяется проблеме распространения алкоголизма среди молодежи, проводятся исследования с целью изучения мотивов употребления спиртных напитков подростками, выявления факторов, способствующих развитию злоупотребления алкоголем подростками. Много исследований, посвященных изучению этих вопросов, проведено за рубежом.
Основные мотивы, побуждающие подростков употреблять алкоголь, представлены в таблице, составленной на основе данных Швейцарского института по борьбе с алкоголизмом. Как видно из таблицы, для подростков характерны три мотива:
а) нравится, приятно — 45,1 — 60,6%;
б) влияние подростковой группы — 11,2 — 22,5%;
в) снятие напряжения —- 12 — 15,4%.
Все зарубежные исследователи отмечают, что распространенность употребления алкоголя среди мальчиков (юношей) больше, чем среди девочек (девушек). Но эта разница в настоящее время сокращается. Так, Т. С. Харфорд отмечает, что число пьющих возросло среди девушек с 39% в 1969 г. до 67% — в 1973 г.
Зарубежные исследователи отмечают, что современные подростки раньше приобщаются к употреблению алкоголя. При этом немало места в своих работах зарубежные исследователи отводят изучению обстоятельств  приобщения подростков к алкоголю. Указывают две основные формы приобщения: в кругу родных (родители, родственники) и в кругу друзей. Родители побуждают детей к выпивке в 60,5% случаев (в основном в возрасте 6—10 лет). Приобщение к алкоголю в кругу друзей происходит в более старшем возрасте.
Наряду с ранним приобщением к алкоголю зарубежными специалистами отмечается и рост числа злоупотребляющих алкоголем среди молодежи. Хотя в отношении определения «злоупотребляющий» алкоголем среди зарубежных авторов нет единого мнения и каждый автор определяет эту группу на свое усмотрение, в основном при этом учитываются три основных критерия: частота употребления алкоголя, количество и проблемы, возникающие у молодежи в связи с частым употреблением алкоголя. Несмотря на различия в определении групп злоупотребляющих, данные разных авторов все-таки позволяют судить о том, что доля таких групп достаточно высока 
Последствия употребления алкоголя в молодежной среде
1.В первую очередь колоссальный вред наносится мозгу. В возрасте до 20 лет вся его работа направлена на обучение, и мозг поддерживает стадию установления подобных связей между нервными клетками. С помощью алкоголя нарушается столь необходимая взаимосвязь, что влечет к плохой восприимчивости информации. Подобное воздействие оказывает даже одноразовая доза спиртного. Происходит угасание этических и нравственных норм, а также уже полученных навыков. Кроме того, подобное влияние алкогольных напитков будет сказываться на работе мозга на протяжении всей дальнейшей жизни.
2.Среди пьющих подростков лишь 20% во взрослой жизни становятся благополучными людьми, независимыми от алкоголя, тогда как больший процент молодежи приобретает алкогольную зависимость на всю жизнь. Подростковый организм в 7 раз быстрее привыкает к спиртным напиткам, чем устоявшийся взрослый. Употребление подростком менее серьезных спиртных напитков не говорит о меньшей предрасположенности к алкоголизму.
3.У подрастающего поколения намного быстрее происходит разрушение печени, чем у взрослого человека. Это связано с тем, что у подростков повышена проницаемость стенок сосудов, и печень не так развита, как у взрослого человека. Под воздействием спиртных напитков осуществляется жировое перерождение клеток печени. Весь организм претерпевает изменения: нарушается синтез белков, углеводов, ферментов и витаминов. К сожалению, многие юноши и девушки, начав употреблять спиртные напитки в раннем возрасте, потом уже не могут остановиться, что влечет за собой смертельное заболевание – цирроз печени. Данный орган просто разлагается под воздействием этанола, так как его жировые клетки претерпевают быстрый процесс перерождения, и его ткань приходит в состояние омертвения, тем самым нанося непоправимый вред молодому организму.
4.Страдает работа желудочно-кишечного такта. Алкоголь провоцирует изменение свойств и количества желудочного сока, осуществляется нарушение функционирования желудочной железы, что влечет за собой такие серьезные заболевания, как панкреатит и сахарный диабет. Если отдельно рассматривать такой напиток, как пиво, то оно представляет собой мочегонное средство. При его частом употреблении организм теряет все полезные вещества, что очень опасно и практически невосполнимо для молодого человека. Сладкие коктейли, особенно любимые в молодежной среде, производят в желудке абсолютный хаос, так как они содержат этиловый спирт, краситель и сахар. Помимо того, что таким образом органам наносится непоправимый вред, при данном употреблении в молодой организм поступает большое количество калорий.
5.Также серьезный вред оказывается на сердечно сосудистую систему. При употреблении спиртных напитков подросток становится агрессивным, что влечет за собой психические нарушения. При этом начинает свое развитие тахикардия, появляются проблемы с артериальным давлением.
6.Зачастую в подростковой среде половые контакты являются следствием воздействия алкоголя. В связи с этим среди молодого поколения выявлено множество случаев заражения инфекциями полового характера, гепатитом В и С, а также СПИД — и ВИЧ-инфекциями. Кроме того, в большинстве вариантов случайные связи под воздействием алкоголя влекут за собой раннюю беременность молодых девушек, которые от страха неизвестности совершают аборты и потом на протяжении долгих лет мучаются последствиями такой ошибки. При этом в большинстве случаев такие девушки в дальнейшем не могут иметь детей.
7.Под воздействием алкоголя наносится вред иммунной системе, в связи с чем пьющий подросток чаще других приобретает простудные заболевания инфекционного характера.
8.У молодежи, употребляющей большое количество спиртного, отмечены частые инфекции мочевыводящих путей, почек, а также частые воспалительные процессы в дыхательных путях, которые обостряются еще и такой проблемой подростков, как курение.
9.Алкоголь оказывает непоправимый вред на репродуктивную систему молодых людей. Так, девушки при распитии спиртных напитков обрекают себя на рождение больного потомства. Кроме того, алкоголь может стать причиной выкидышей или невынашивания плода в дальнейшей жизни. Это связано с тем, что при употреблении этанола серьезные негативные изменения претерпевает фолликулярный аппарат. Если юноша имеет постоянную тягу к алкоголю, то это влечет за собой такие последствия, как нарушение формирования органов сперматогенеза.
Итак, как выяснилось, алкоголь вносит непоправимый вред в организм молодого человека, тем самым создавая проблему для его дальнейшей полноценной жизни.
Врач – акушер-гинеколог 
УЗ «Витебский городской клинический роддом № 2» 
Филиппова К.В.

 Табакокурение – важнейшая проблема общественного здоровья. Особенно опасные последствия для здоровья возникают, если курение начинается в детском или подростковом возрасте. По данным ВОЗ, ранний дебют и стаж курения более 20 лет сокращает продолжительность жизни на 20–25 лет, по сравнению с теми, кто никогда не курил.
Согласно эпидемиологическим исследованиям установлено, что средний возраст начала курения 11–13 лет. В стране по минимальным подсчетам курит каждый четвертый подросток, а каждый десятый к 15 годам уже имеет серьезную табачную зависимость.
Вред курения
При сгорании табака образуется несколько тысяч токсичных газообразных и твердых веществ, которые действуют на растущий организм подростка гораздо сильнее, чем на взрослого человека.
Ранние проявления вреда курения для детского организма – это частые инфекционные заболевания, появление кашля, анемии, разрушение зубов, грубый голос, нарушение обмена веществ, быстрая утомляемость, ослабление памяти, ухудшение успеваемости в школе, раздражительность, плохой сон.
Чем раньше подросток начинает курить, тем быстрее развивается у него никотиновая зависимость. Этому способствуют особенности, которые сопровождают подростковое табакокурение:
• Дети обычно курят тайком, они торопятся, боясь быть застигнутыми за этим занятием родителями или учителями. Перерывы между затяжками короткие, а при быстром сгорании табака в дым попадает в 2 раза больше никотина, чем при медленном.
• У детей нет возможности покупать качественные сигареты с фильтром, а значит в их организм попадает гораздо больше вредных веществ.
• Недостаток денег приводит к тому, что подросток экономит сигареты, докуривает их до конца, иногда курит даже окурки, то есть ту часть табачного изделия, где сосредоточено максимальное количество токсичных веществ.
• Скрывая от близких пагубную привычку, подросток находится постоянно в нервном напряжении. Курение превращается в хронический стресс, который усугубляется нехваткой кислорода, быстрой физической утомляемостью подростка-курильщика.
Негативное действие табака на органы дыхания
Токсины табачного дыма в первую очередь действует на дыхательные пути: носоглотку, гортань, трахею, бронхи, легкие.
Органы дыхания молодых людей еще находятся на стадии формирования, и курение в этом возрасте тормозит развитие как самих легких, так и грудной клетки. Это помешает подросткам заниматься легкой атлетикой, теннисом, плаванием и другими активными видами спорта, где необходим большой жизненный объем легких и свободное дыхание.
Смолы, попадая в легкие, осаждаются на альвеолах до 1 кг в год. Смола содержит канцероген – бензпирен, под влиянием которого курильщики заболевают раком легких в 10 раз чаще, чем некурящие.
Аммиак в составе табачного дыма соприкасаясь с влажной слизистой верхних дыхательных путей, преобразуется в нашатырный спирт, который раздражает стенки трахеи и бронхов, вызывая повышенную секрецию слизи и воспаление. Поэтому у курящих рано развивается и прогрессирует хронический бронхит с навязчивым кашлем , бронхоэктатическая болезнь , эмфизема легких, приводящая к дыхательной недостаточности.

Как курение влияет на голос
Дым, распространяясь по респираторному тракту, повреждает расположенные в гортани голосовые связки. Слизистая гортани отекает, при небольшом напряжении (громкая речь) возникают кровоизлияния в толще мышц, образующих связки. На самих связках откладываются токсические компоненты дыма, вызывая развитие эрозий, язвочек и других повреждений. Все эти патологические процессы приводят к тому, что голос курильщика становится более глухим и хриплым. При формировании хронического ларингита голос может навсегда потерять прежний тембр и звучность.
Как курение влияет на рост
Сколько сантиметров роста и килограммов мышечной массы теряет подросток, начинающий курить, подсчитать трудно. Но то, что они отстают в физическом развитии от некурящих сверстников – это доказанный факт.
К причинам замедленного роста при курении у подростков относят:
• Торможение продукции соматотропного гормона – гормона роста.
• Дефицит продукции гормона тестостерона.
• Недостаточное поступление кислорода к тканям мышц (гипоксия).
• Нарушение всасывания и усвоения белков, витаминов и минералов, необходимых для нормального роста и развития костной и мышечной ткани.
Тестостерон, являясь естественным анаболиком, стимулирует строительство новых тканей. При дефиците тестостерона тормозится рост и нарастание мышечной ткани. При гипоксии ткани испытывают кислородное голодание, что задерживает все обменные процессы. Гиповитаминоз витаминов А, В, С, Е замедляет процессы ассимиляции питательных веществ, что приводит к замедлению роста. При нехватке витамина Д фосфор и кальций усваиваются медленнее, а костным клеткам (остеобластам) для синтеза не достает исходного материала.
Нервная система и органы зрения, слуха
Продукты сгорания табака поражают нервные центры центральной и периферической нервной системы. В результате появляются головные боли, головокружения, снижение интеллектуальной деятельности мозга: плохое усвоение учебного материала, рассеянность внимания, ухудшение памяти.
При повреждении зрительной зоны коры головного мозга вначале наблюдается быстрая утомляемость глаз при чтении. Затем присоединяются мелькание мушек и двоение в глазах. Никотин непосредственно влияет на сетчатку глаза, вызывая в ее структурах снижение чувствительности к свету. У юных курильщиков первым исчезает восприимчивость к зеленому, затем красному и синему цветам.
Отказ от курения в подростковом возрасте – один из факторов профилактики глаукомы (повышенное внутриглазное давление), которая приводит к потере зрения.
Курение подавляет и угнетают функции клеток слуховой зоны мозга. Это ведет к искажению слухового восприятия и ухудшению слуха.
Сердечно - сосудистая система
Никотин активизирует сосудодвигательный центр, стимулирует выброс адреналина, что вызывает спазм и повышение тонуса сосудов. Это дополнительная нагрузка на сердечную мышцу, так как продвигать кровь по суженным сосудам гораздо труднее. Компенсаторно сердце увеличивается за счет нарастания мышечных волокон, формируется гипертрофия миокарда. Увеличенная нагрузка ведет к быстрому износу сердечной мышцы, нарушению в системе проводимости миокарда, артериальной гипертонии. Кроме того, курение способствует нарушению функции эндотелия, выстилающего артерии изнутри, что способствует раннему развитию атеросклероза, а в последующем – его осложнений: инфарктов миокарда, инсультов, поражения артерий нижних конечностей.
Кожа
Никотин и другие токсичные вещества табачного дыма нарушают питание кожи, разрушают коллаген, дезорганизуют работу потовых и сальных желез. Кожа становится вялой тусклой со склонностью к прыщам и угрям. Часто на лице появляются пигментные пятна и телеангиоэктазии (сосудистые «звездочки»). У курильщиков в 2 раза увеличивается риск заболеть плоскоклеточным раком кожи.
Органы желудочно-кишечного тракта
Под действием горячего табачного дыма слизистая ротовой полости подвергается раздражению и воспалению. Химические соединения аммиака вызывают активацию слюнных желез, что приводит к усиленному выделению слюны. Часть слюны проглатывается, а вместе с ней в желудок попадают компоненты дыма (анилин, сероводород, мышьяк), которые повреждают слизистую органа и провоцируют развитие язв, гастритов и диспепсических явлений в виде потери аппетита, болей в животе, чередования поносов и запоров.
В процессе курения во рту наблюдается перепад температур (примерно в 40 градусов) между горячим сигаретным дымом и атмосферным воздухом, что неблагоприятно отражается на прочности зубной эмали. Образовавшиеся микротрещины способствуют отложению в них табачных смол, что придает зубам желтоватый оттенок.
Половая система
У девушек нарушается менструальный цикл, что в дальнейшем негативно отражается на способности к зачатию. По статистике, если девушка не бросает курить даже при наступлении беременности, то у нее часто рождаются дети с пороками развития, а преждевременные роды наблюдаются в 6 раз чаще, чем среди некурящих женщин.
У юношей токсические продукты сгорания табака замедляют синтез тестостерона – основного мужского гормона, играющего ключевую роль в наступлении половой зрелости. Подавление активности сперматозоидов часто ведет к мужскому бесплодию.
Последствия курения в раннем возрасте
Большинство подростков осведомлены о вреде курения, но влияние сверстников, примеры курящих родителей и кумиров сводят на нет все запреты и опасения. Кроме того, важную роль в распространении курения среди подростков играет доступность приобретения сигарет, несмотря на закон о возрастных ограничениях на покупку табачных изделий.
Подростки в силу своей незрелости не могут в полной мере оценить всю тяжесть последствий от курения. Ведь сигарета – это яд, который действует не сразу, а постепенно. А перспектива заболеть через 10-15 лет кажется далекой и мифической, тем более молодые люди уверены, что могут бросить курить в любой момент.
Негативные последствия курения в подростковом возрасте:
1. Ограничение физических возможностей не лучшим образом сказывается на достижение успеха в выбранной сфере: спорт, военная карьера, занятие балетом, вокалом и т.д.
2. Формирование стойкой никотиновой зависимости – невозможность избавиться от курения самостоятельно без медикаментозной поддержки.
3. Непривлекательный внешний вид: желтоватая кожа, угревая сыпь, испорченные зубы, неприятный специфический запах изо рта.

Национальная программа профилактики курения у подростков
Курение воспринимается обществом как вредная привычка, которая связана с возможным риском для здоровья в далеком будущем, но в данный период времени не наносит курильщику особого ущерба. Это ошибочное мнение. В нормативных документах ВОЗ дано определение табакокурения как хронической рецидивирующей болезни с формированием зависимости.
Необходимо разработать национальную программу по борьбе с курением, которая бы включала законодательные, административные, просветительские меры:
1. Увеличение цен на табачную продукцию.
2. Введение запретов на любую рекламу табака.
3. Выполнение закона об ограничении курения на работе, в образовательных, медицинских, культурно-просветительских и других общественных местах.
4. Проведение различных образовательно-просветительских мероприятий, направленных на разъяснения пагубности курения для здоровья нации.
Но, главную роль в формировании у подростка стойкой мотивации избегать курения и других вредных привычек, играют родители. Именно в семье закладываются в процессе воспитания основы морали и поведения в обществе, приверженность к здоровому образу жизни для сохранения здоровья.

Врач – акушер-гинеколог
УЗ «Витебский городской клинический роддом № 2»
Филиппова К.В.


 Средства, применяемые с целью предупреждения беременности, называются контрацептивными. Контрацепция - составная часть системы планирования семьи и направлена на регуляцию рождаемости, а также на сохранение здоровья женщины. Во-первых, использование современных методов предохранения от беременности снижает частоту абортов как основной причины гинекологической патологии, невынашивания беременности, материнской и перинатальной смертности. Во-вторых, контрацептивные средства служат для регуляции наступления беременности в зависимости от здоровья супругов, соблюдения интервала между родами, числа детей и т.д. В-третьих, некоторые из противозачаточных средств обладают защитными свойствами в отношении злокачественных новообразований, воспалительных заболеваний половых органов, постменопаузального остео-пороза, служат мощным подспорьем в борьбе с рядом гинекологических заболеваний - бесплодием, апоплексией яичника, нарушениями менструального цикла и др.
Показателем эффективности любого средства контрацепции является индекс Перля - число беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, использовавших тот или иной метод контрацепции.
Современные методы контрацепции подразделяются на:
• внутриматочные;
• гормональные;
• барьерные;
• естественные;
• хирургические (стерилизация).

Внутриматочная контрацепция.
Внутриматочная контрацепция (ВМК) - это контрацепция с помощью средств, введенных в полость матки.
Механизм действия. Контрацептивное действие ВМК обеспечивает снижение активности или гибель сперматозоидов в полости матки (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект) и усиление активности макрофагов, поглощающих попавшие в полость матки сперматозоиды. При использовании ВМК с левоноргестрелом сгущение цервикальной слизи под воздействием гестагена создает препятствие для прохождения сперматозоидов в полость матки.

В случае оплодотворения проявляется абортивное действие ВМК:
• усиление перистальтики маточных труб, что приводит к проникновению в полость матки плодного яйца, еще не готового к имплантации;
• развитие асептического воспаления в эндометрии как реакции на инородное тело, что вызывает энзимные нарушения (добавление меди усиливает эффект), препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки;
• повышение сократительной деятельности самой матки в результате увеличения синтеза простагландинов;
• атрофия эндометрия (для внутриматочной гормонсодержащей системы) делает невозможным процесс имплантации плодного яйца.
Гормонсодержащий ВМК, оказывая локальное действие на эндометрий за счет постоянного выделения гестагена, угнетает процессы пролиферации и вызывает атрофию слизистой оболочки матки, что проявляется уменьшением продолжительности менструаций или аменореей. При этом лево-норгестрел не оказывает заметного системного влияния на организм с сохранением овуляции.
Контрацептивная эффективность ВМК достигает 92-98%; индекс Перля колеблется от 0,2-0,5 (при использовании гормонсодержащего ВМК) до 1-2 (при применении ВМК с добавками меди).
Внутриматочный контрацептив можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее делать это на 4-8-й день от начала менструации. ВМК можно вводить сразу после искусственного прерывания беременности или через 2-3 мес после родов, а после кесарева сечения - не ранее чем через 5-6 мес. Перед введением ВМК следует опросить пациентку для выявления возможных противопоказаний, осуществить гинекологический осмотр и бактериоско-пическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на микрофлору и степень чистоты. ВМК можно вводить только при мазках I-II степени чистоты. При использовании контрацептива следует тщательно соблюдать правила асептики и антисептики.

В течение 7-10 дней после введения ВМК рекомендуют ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь. Женщине следует сообщить о сроках использования ВМК, а также о симптомах возможных осложнений, требующих неотложного обращения к врачу. Повторное посещение рекомендуется через 7-10 дней после введения ВМК, затем при нормальном состоянии - через 3 мес. Диспансеризация женщин, использующих ВМК, предусматривает посещение гинеколога два раза в год с проведением микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры.
ВМК извлекают по желанию пациентки, а также в связи с истечением срока использования (при замене отслужившего ВМК на новый перерыва можно не делать), при развитии осложнений. ВМК извлекают потягиванием за "усики". При отсутствии или обрыве "усиков" (при превышении сроков использования ВМК) рекомендуется проводить процедуру в условиях стационара. Целесообразно уточнить присутствие и месторасположение контрацептива с помощью УЗИ. ВМК удаляют после расширения цервикального канала под контролем гистероскопии. Расположение ВМК в стенке матки, не вызывающее жалоб пациентки, не требует извлечения ВМК, поскольку это может привести к серьезным осложнениям.
Осложнения. При введении ВМК возможна перфорация матки (1 на 5000 введений) вплоть до расположения контрацептива в брюшной полости. Перфорация проявляется острыми болями внизу живота. Осложнение диагностируют с использованием УЗИ органов малого таза, гистероскопии. При частичной перфорации можно удалить контрацептив потягиванием за "усики". Полная перфорация требует лапароскопии или лапаротомии. Частичная перфорация матки нередко остается незамеченной и выявляется только при безуспешной попытке удаления ВМК.

Наиболее частыми осложнениями ВМК являются боли, кровотечения по типу менометроррагий, воспалительные заболевания внутренних половых органов. Постоянные интенсивные боли чаще всего свидетельствуют о несоответствии размеров контрацептива и матки. Схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей - признак экспульсии ВМК (самопроизвольного изгнания из полости матки). Частоту экспульсий (2-9%) можно снизить, назначая после введения ВМК один из НПВП (индометацин, диклофенак - вольтарен* и др.)
Сочетание болей с повышением температуры тела, гнойными или сукровично-гнойными выделениями из влагалища указывает на развитие воспалительных осложнений (0,5-4%). Заболевания протекают особенно тяжело, с выраженными деструктивными изменениями в матке и придатках и часто требуют радикальных хирургических вмешательств. Для снижения частоты подобных осложнений рекомендуется профилактический прием антибиотиков в течение 5 дней после введения ВМК.
Маточные кровотечения - самое частое (1,5-24%) осложнение внутриматочной контрацепции. Это меноррагии, реже - метроррагии. Увеличение менструальной кровопотери приводит к развитию железодефицитной анемии. Назначение НПВП в первые 7 дней после введения ВМК повышает приемлемость этого метода контрацепции. Положительный эффект дает назначение за 2-3 мес до введения ВМК и в первые 2-3 мес после него комбинированных оральных контрацептивов (КОК), облегчающих период адаптации. Если менструации остаются обильными, ВМК необходимо удалить. При появлении метроррагий показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.
Беременность при использовании ВМК наступает редко, но все же не исключена. Частота самопроизвольных выкидышей при использовании ВМК увеличивается. Тем не менее, при желании такую беременность можно сохранить. Вопрос о необходимости и сроках удаления ВМК остается спорным. Существует мнение о возможности извлечения ВМК на ранних сроках, но это может привести к прерыванию беременности. Другие специалисты считают допустимым не удалять контрацептив во время беременности, полагая, что ВМК не оказывает отрицательного влияния на плод вследствие экстраамниального расположения. Обычно ВМК выделяется вместе с плацентой и плодными оболочками в третьем периоде родов. Некоторые авторы предлагают прервать беременность, наступившую при применении ВМК, поскольку ее пролонгация повышает риск септического аборта.

ВМК значительно снижает возможность наступления беременности, в том числе внематочной. Однако частота внематочной беременности в этих случаях выше, чем в популяции.
Фертильность после удаления ВМК в большинстве наблюдений восстанавливается сразу. При применении ВМК не отмечено увеличения риска развития рака шейки и тела матки, яичников.
Показания. ВМК рекомендуются рожавшим женщинам, не планирующим беременность как минимум в течение года, при отсутствии риска заболеваний, передаваемых половым путем.
Противопоказания.
К абсолютным противопоказаниям относятся:
• беременность;
• острые или подострые воспалительные заболевания органов малого таза;
• хронические воспалительные заболевания органов малого таза с частыми обострениями;
• злокачественные новообразования шейки и тела матки.
Относительные противопоказания:
• гиперполименорея или метроррагия;
• гиперпластические процессы эндометрия;
• альгоменорея;
• гипоплазия и аномалии развития матки, мешающие введению ВМК;
• стеноз цервикального канала, деформация шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность;
• анемия и другие заболевания крови;
• субмукозная миома матки (небольшие узлы без деформации полости противопоказанием не являются);
• тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии;
• частые экспульсии ВМК в анамнезе;
• аллергия на медь, гормоны (для медикаментозных ВМК);
• отсутствие родов в анамнезе. Однако некоторые специалисты допускают использование ВМК у нерожавших женщин, имеющих в анамнезе аборты, при условии одного полового партнера. У нерожавших пациенток риск осложнений, связанных с применением ВМК, выше.
Необходимо подчеркнуть, что многие противопоказания для применения обычных ВМК становятся показаниями для назначения гормонсодержащих ВМК. Так, содержащийся в "Мирене"♠ левоноргестрел оказывает лечебное действие при гиперпластических процессах эндометрия после установления гистологического диагноза, при миоме матки, при нарушениях менструального цикла, уменьшая менструальную кровопотерю и устраняя болевые ощущения.

К преимуществам внутриматочной контрацепции следует отнести:
- высокую эффективность;
- возможность длительного использования;
- немедленное контрацептивное действие;
- быстрое восстановление фертильности после удаления ВМК;
- отсутствие связи с половым актом;
- низкую стоимость (за исключением гормональной внутриматочной системы);
- возможность использования в период лактации;
- лечебный эффект при некоторых гинекологических заболеваниях (для гормональной внутриматочной системы).
Недостатками являются необходимость медицинских манипуляций при введении и удалении ВМК и возможность осложнений.

Гормональная контрацепция.
Одним из наиболее эффективных и распространенных методов регуляции рождаемости стала гормональная контрацепция.
Идея гормональной контрацепции возникла в начале XX века, когда австрийский врач Хаберланд обнаружил, что введение экстракта яичников обусловливает временную стерилизацию. После открытия половых гормонов (эстрогена - в 1929 г. и прогестерона - в 1934 г.) была предпринята попытка синтеза искусственных гормонов, а в 1960 г. американский ученый Пинкус и сотрудники создали первую контрацептивную таблетку "Эновид". Гормональная контрацепция развивалась по пути снижения дозы стероидов (эстрогенов) и по пути создания селективных (избирательного действия) гестагенов.
На 1-м этапе были созданы препараты с высоким содержанием эстрогенов (50 мкг) и множеством серьезных побочных эффектов. На 2-м этапе появились контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (30-35 мкг) и гестагенов с избирательным действием, что позволило существенно снизить количество осложнений при их приеме. К препаратам III поколения относят средства, содержащие низкие (30-35 мкг) или минимальные (20 мкг) дозы эстрогенов, а также высокоселективные гестагены (норгестимат, де-зогестрел, гестоден, диеногест, дроспиренон), обладающие еще большим преимуществом перед своими предшественниками.

Состав гормональных контрацептивов. Все гормональные контрацептивы (ГК) состоят из эстрогенного и гестагенного или только гестагенного компонентов.
Классификация ГК:

• комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы:
• оральные;
• влагалищные кольца;
• пластыри;
• гестагенные контрацептивы:
• оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини-пили);
• инъекционные;
• имплантаты.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - это таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты .
Механизм действия КОК многообразен. Контрацептивный эффект достигается в результате блокады циклических процессов гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на введение стероидов (принцип обратной связи), а также из-за непосредственного тормозящего действия на яичники. В результате не происходит роста, развития фолликула и овуляции. Кроме того, прогестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация плодного яйца, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Такой механизм действия обеспечивает высокую надежность КОК. При правильном применении контрацептивная эффективность достигает почти 100%, индекс Перля составляет
0,05-0,5.
По уровню этинилэстрадиола КОК подразделяются на высокодозиро-ванные (более 35 мкг; в настоящее время с контрацептивной целью не применяются), низкодозированные (30-35 мкг) и микродозированные (20 мкг). Кроме того, КОК бывают монофазными, когда все таблетки, входящие в упаковку, имеют один и тот же состав, и многофазными (двухфазными, трехфазными), когда в упаковке, рассчитанной на цикл приема, содержатся два или три вида таблеток разного цвета, различающихся по количеству эстрогенного и гестагенного компонентов. Ступенчатая дозировка вызывает в органах-мишенях (матка, молочные железы) циклические процессы, напоминающие таковые при нормальном менструальном цикле.

Осложнения при приеме КОК. В связи с применением новых низко- и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестагены, побочные эффекты при использовании ГК встречаются редко.
У небольшого процента женщин, принимающих КОК, в первые 3 мес приема возможны неприятные ощущения, связанные с метаболическим действием половых стероидов. К эстрогензависимым эффектам относятся : тошнота, рвота, отеки, головокружение, обильные менструальноподобные кровотечения, к гестагензависимымым - раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо. Головная боль, мигрень, нагрубание молочных желез, кровяные выделения могут быть обусловлены действием обоих компонентов КОК. В настоящее время эти признаки рассматриваются как симптомы адаптации к КОК; обычно они не требуют назначения корригирующих средств и самостоятельно исчезают к концу 3-го месяца регулярного приема.
Наиболее серьезное осложнение при приеме КОК - влияние на систему гемостаза. Доказано, что эстрогенный компонент КОК активирует свертывающую систему крови, из-за чего повышается риск тромбозов, прежде всего коронарных и церебральных, а также тромбоэмболии. Возможность тромботических осложнений зависит от дозы этинилэстрадиола, входящего в КОК, и факторов риска, к которым относят возраст старше 35 лет, курение, АГ, гиперлипидемию, ожирение и др. Общепризнано, что использование низко или микродозированных КОК не оказывает существенного влияния на систему гемостаза у здоровых женщин.
При приеме КОК повышается АД, что обусловлено влиянием эстроген-ного компонента на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Однако это явление отмечено лишь у женщин с неблагоприятным анамнезом (наследственная предрасположенность, ожирение, АГ в настоящем, ОПГ-гестозы в прошлом). Клинически значимого изменения АД у здоровых женщин, принимающих КОК, не выявлено.

При использовании КОК возможен ряд метаболических нарушений:
• снижение толерантности к глюкозе и повышение ее уровня в крови (эстрогенное влияние), что провоцирует проявление латентных форм сахарного диабета;
• неблагоприятное влияние гестагенов на липидный обмен (повышение уровня общего холестерина и его атерогенных фракций), что увеличивает риск развития атеросклероза и сосудистых осложнений. Однако современные селективные гестагены, входящие в состав КОК III поколения, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен. Кроме того, действие эстрогенов на липидный обмен прямо противоположно эффекту гестагенов, что расценивается как фактор защиты сосудистой стенки;
• повышение массы тела, обусловленное анаболическим эффектом гестагенов, задержкой жидкости из-за влияния эстрогенов, повышением аппетита. Современные КОК с невысоким содержанием эстрогенов и селективными гестагенами практически не влияют на массу тела.
Эстрогены могут оказывать небольшое токсическое действие на печень, проявляющееся в транзиторном повышении уровня трансаминаз, вызывать внутрипеченочный холестаз с развитием холестатического гепатита и желтухи. Гестагены, повышая концентрацию холестерина в желчи, способствуют образованию камней в желчных протоках и пузыре.
Акне, себорея, гирсутизм возможны при применении гестагенов с выраженным андрогенным действием. Используемым в настоящее время высокоселективным гестагенам, наоборот, присуще антиандрогенное действие, и они дают не только контрацептивный, но и лечебный эффект.
Резкое ухудшение зрения при использовании КОК является следствием острого тромбоза сетчатки; в этом случае требуется немедленная отмена препарата. Следует учитывать, что КОК при использовании контактных линз вызывают отек роговицы с появлением ощущения дискомфорта.

К редким, но вызывающим опасения осложнениям относится аменорея, возникшая после прекращения приема КОК. Есть мнение, что КОК не вызывают аменорею, а лишь скрывают гормональные нарушения за счет регулярных менструальноподобных кровяных выделений. Таких пациенток обязательно нужно обследовать на предмет опухоли гипофиза.
Длительный прием КОК изменяет микроэкологию влагалища, способствуя возникновению бактериального вагиноза, вагинального кандидоза. Кроме того, применение КОК рассматривается как фактор риска для перехода имеющейся дисплазии шейки матки в карциному. Женщины, принимающие КОК, должны регулярно проходить цитологические исследования мазков из шейки матки.
Любой из компонентов КОК может вызвать аллергическую реакцию.
Один из самых частых побочных эффектов - маточные кровотечения при использовании КОК (от "мажущих" до "прорывных"). Причинами кровотечений служат недостаток гормонов для конкретной пациентки (эстрогенов - при появлении кровяных выделений в 1-й половине цикла, гестагенов - во 2-й половине), нарушение всасывания препарата (рвота, диарея), пропуски приема таблеток, конкурентное действие принимаемых вместе с КОК лекарственных препаратов (некоторых антибиотиков, противосудорожных препаратов, β-адреноблокаторов и др.). В большинстве случаев межменструальные кровяные выделения самостоятельно исчезают в течение первых 3 мес приема КОК и не требуют отмены контрацептивов.
КОК не оказывают отрицательного влияния на фертильность в дальнейшем (она восстанавливается в большинстве наблюдений в течение первых 3 мес после отмены препарата), не увеличивают риск возникновения дефектов плода. Случайное применение современных гормональных контрацептивов в ранние сроки беременности не дает мутагенного, тератогенного эффекта и не требует прерывания беременности.

К контрацептивным преимуществам КОК относят:
- высокую эффективность и почти немедленный контрацептивный эффект;
- обратимость метода;
- низкую частоту побочных эффектов;
- хороший контроль фертильности;
- отсутствие связи с половым актом и влияния на полового партнера;
- устранение страха нежелательной беременности;
- простоту в применении.
Не контрацептивные преимущества КОК:
- снижение риска развития рака яичников (на 45-50%), рака эндометрия (на 50-60%), доброкачественных заболеваний молочных желез (на 50-75%), миомы матки (на 17-31%), постменопаузального остеопороза (повышение минерализации костной ткани), колоректального рака (на 17%);
- снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50-70%) в результате повышения вязкости цервикальной слизи, внематочной беременности, ретенционных образований (кист) яичника (до 90%), железодефицитной анемии в связи с меньшей потерей крови при менструальноподобных выделениях, чем при обычной менструации;
- ослабление симптомов предменструального синдрома и дисменореи;
- лечебный эффект при акне, себорее, гирсутизме (для КОК III поколения), при эндометриозе, неосложненной эктопии шейки матки (для трехфазных КОК), при некоторых формах бесплодия, сопровождающихся нарушением овуляции (ребаунд-эффект после отмены КОК);
- повышение приемлемости ВМК;
- положительное влияние на течение ревматоидного артрита. Защитный эффект КОК проявляется уже через 1 год приема, усиливается с увеличением продолжительности использования и сохраняется в течение 10-15 лет после отмены.
Недостатки метода: необходимость ежедневного приема, возможность ошибок при приеме, отсутствие защиты от инфекций, передаваемых половым путем, снижение эффективности КОК при одновременном приеме других лекарственных препаратов.

Показания. В настоящее время, согласно критериям ВОЗ, гормональная контрацепция рекомендуется женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию:
• в послеабортном периоде;
• в послеродовом периоде (через 3 недели после родов, если женщина не кормит грудью);
• с эктопической беременностью в анамнезе;
• перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза;
• с менометроррагиями;
• с железодефицитной анемией;
• с эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией (для монофазных КОК);
• с предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом;
• с ретенционными образованиями яичников (для монофазных КОК);
• с акне, себореей, гирсутизмом (для КОК с гестагенами III поколения).
Противопоказания.
Абсолютные противопоказания к назначению КОК:
• гормонально-зависимые злокачественные опухоли (опухоли половых органов, молочной железы) и опухоли печени;
• выраженные нарушения функции печени и почек;
• беременность;
• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга;
• кровотечения из половых путей неясной этиологии;
• тяжелая АГ (АД выше 180/110 мм рт.ст.);
• мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;
• острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;
• длительная иммобилизация;
• период, включающий 4 нед до полостных хирургических операций и 2 нед после них (повышение риска тромботических осложнений);
• курение и возраст старше 35 лет;
• сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
• ожирение III-IV степени;
• лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).
Возможность использования оральной контрацепции при других заболеваниях, на течение которых могут повлиять КОК, определяют индивидуально.

Состояния, требующие немедленной отмены ГК:
- внезапная сильная головная боль;
- внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;
- острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;
- острая боль в животе, особенно продолжительная;
- внезапная боль в ногах;
- значительное повышение АД;
- зуд, желтуха;
- кожная сыпь.
Правила приема КОК. КОК начинают принимать с 1-го дня менструального цикла: ежедневно по 1 таблетке в одно и то же время суток в течение 21 дня (как правило, упаковка препарата содержит 21 таблетку). Следует помнить, что многофазные препараты необходимо принимать в строго указанной последовательности. Затем делают 7-дневный перерыв, во время которого возникает менструальноподобная реакция, после чего начинают новый цикл приема. При выполнении артифициального аборта начать прием КОК можно в день операции. Если женщина не кормит грудью, необходимость контрацепции возникает через 3 нед после родов. При необходимости отсрочки менструальноподобного кровотечения , перерыва в приеме препаратов можно не делать, продолжая принимать таблетки следующей упаковки (для многофазных контрацептивов для этого используют только таблетки последней фазы).
Для микродозированного КОК джес*, содержащего 28 таблеток в пачке, режим приема следующий: 24 активные таблетки с последующим использованием 4 таблеток плацебо. Таким образом, продлевается действие гормонов еще на 3 дня, а наличие таблеток плацебо облегчает соблюдение режима приема контрацептива.
Существует и другая схема использования монофазных КОК: прием 3 циклов таблеток подряд, затем - 7-дневный перерыв.
Если перерыв между приемом таблеток составил более 36 ч, надежность контрацептивного действия не гарантируется. Если прием таблетки пропущен на 1-й или 2-й нед цикла, то на следующий день необходимо выпить 2 таблетки, а затем принимать таблетки, как обычно, используя дополнительную контрацепцию в течение 7 дней. Если пропуск составил 2 таблетки подряд на 1-й или 2-й нед, то в последующие 2 дня следует принять по 2 таблетки, затем продолжить прием таблеток по обычной схеме, используя до конца цикла дополнительные методы контрацепции. При пропуске таблетки на последней неделе цикла рекомендуется начать прием следующей упаковки без перерыва.

При правильном подборе КОК безопасны. Длительность приема не увеличивает риск осложнений, поэтому использовать КОК можно столько лет, сколько это необходимо, вплоть до наступления постменопаузы. Доказано, что делать перерывы в приеме препаратов не только не нужно, но и рискованно, поскольку в этот период возрастает вероятность нежелательной беременности.
Влагалищное кольцо "НоваРинг"♠ относится к эстроген-гестагенной контрацепции с парентеральным поступлением гормонов в организм. "Но-ваРинг" * представляет собой гибкое пластиковое кольцо, которое вводят глубоко во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла на 3 нед, а затем удаляют. После 7-дневного перерыва, во время которого появляются кровяные выделения, вводят новое кольцо. Находясь во влагалище, "НоваРинг" * ежедневно выделяет постоянную небольшую дозу гормонов (15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг гестагена этоногестрела), которые поступают в системный кровоток, что обеспечивает надежную контрацепцию (индекс Перля - 0,4). "НоваРинг" * не мешает вести активный образ жизни, заниматься спортом, плавать. Случаев выпадения кольца из влагалища не отмечалось. Каких-либо неприятных ощущений у партнеров во время сексуальных контактов влагалищное кольцо не вызывает.
При использовании трансдермальной контрацептивной системы "Евра" * комбинация эстрогена и гестагена поступает в организм с поверхности пластыря через кожу, блокируя овуляцию. Ежедневно всасывается 20 мкг эт-нилэстрадиола и 150 мкг норэлгестрамина. В одной упаковке содержится 3 пластыря, каждый из которых поочередно наклеивается на 7 дней в 1-й, 8-й, 15-й дни менструального цикла. Пластыри прикрепляются на кожу ягодиц, живота, плеч. На 22-й день последний пластырь удаляют, а следующую упаковку начинают использовать после недельного перерыва. Пластырь надежно крепится на коже, не мешает вести активный образ жизни, не отклеивается ни при водных процедурах, ни под воздействием солнца.

Трансвагинальный и трансдермальный пути поступления контрацептивных гормонов в организм имеют ряд преимуществ перед оральным. Во-первых, более плавное поступление гормонов в течение суток обеспечивает хороший контроль цикла. Во-вторых, вследствие отсутствия первичного прохождения гормонов через печень требуется меньшая их суточная доза, что сводит отрицательные побочные эффекты гормональной контрацепции к минимуму. В-третьих, нет необходимости в ежедневном приеме таблетки, что исключает нарушение правильного пользования контрацептивом.
Показания, противопоказания, отрицательные и положительные эффекты "НоваРинга"♠ и пластырей "Евра"♠ такие же, что и у КОК.
Оральные гестагенные контрацептивы (ОГК) содержат небольшие дозы гестагенов (мини-пили) и были созданы как альтернатива КОК. ОГК применяют у женщин, которым противопоказаны препараты, содержащие эстрогены. Использование чистых гестагенов, с одной стороны, позволяет уменьшить число осложнений гормональной контрацепции, а с другой - снижает приемлемость этого вида контрацепции. Из-за отсутствия эстрогенов, предупреждающих способность эндометрия к отторжению, при приеме ОГК нередко наблюдаются межменструальные выделения.
К ОГК относятся демулен* (этинодиол 0,5 мг), микролют* (левонор-гестрел 0,03 мг), экслютон* (линестренол 0,5 мг), чарозетта* (дезогестрел
0,075 мг).
Действие ОГК обусловлено повышением вязкости цервикальной слизи, созданием в эндометрии неблагоприятных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки условий, снижением сократительной способности маточных труб. Доза стероидов в мини-пили недостаточна для эффективного подавления овуляции. Более чем у половины женщин, принимающих ОГК, имеются нормальные овуляторные циклы, поэтому контрацептивная эффективность ОГК ниже, чем КОК; индекс Перля составляет 0,6-4.

В настоящее время лишь немногие женщины пользуется этим методом контрацепции. В основном это кормящие грудью (ОГК не противопоказаны при лактации), курящие, женщины в позднем репродуктивном периоде, с противопоказаниями к эстрогенному компоненту КОК.
Мини-пили принимают с 1-го дня менструации по 1 таблетке в день в непрерывном режиме. Следует помнить, что эффективность ОГК снижается при пропуске приема, составляющем 3-4 ч. Такое нарушение режима требует использования дополнительных методов контрацепции в течение минимум 2 сут.
К приведенным выше противопоказаниям, обусловленным гестагенами, необходимо добавить еще эктопическую беременность в анамнезе (гестагены замедляют транспорт яйцеклетки по трубам) и овариальные кисты (гестагены нередко способствуют возникновению ретенционных образований яичника).
Преимущества ОГК:
- меньшее по сравнению с КОК системное влияние на организм;
- отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;
- возможность применения во время лактации. Недостатки метода:
- меньшая по сравнению с КОК контрацептивная эффективность;
- высокая вероятность кровяных выделений.
Инъекционные контрацептивы используют для пролонгированной контрацепции. В настоящее время с этой целью применяется Депо-провера*, содержащий медроксипрогестерон. Индекс Перля инъекционной контрацепции не превышает 1,2. Первую внутримышечную инъекцию делают в любой из первых 5 дней менструального цикла, следующие - через каждые 3 мес. Препарат можно вводить сразу после аборта, после родов, если женщина не кормит грудью, и через 6 нед после родов при кормлении грудью.
Механизм действия и противопоказания к применению депо-провера* аналогичны таковым при ОГК.
Преимущества метода:
- высокая контрацептивная эффективность;

- отсутствие необходимости ежедневного приема препарата;
- длительность действия;
- небольшое число побочных эффектов;
- отсутствие эстрогензависимых осложнений;
- возможность применять препарат с лечебной целью при гиперпластических процессах эндометрия, доброкачественных заболеваниях молочных желез, миоме матки, аденомиозе.
Недостатки метода:
- отсроченное восстановление фертильности (от 6 мес до 2 лет после прекращения действия препарата);
- частое возникновение кровяных выделений (последующие инъекции приводят к аменорее).
Инъекционная контрацепция рекомендуется женщинам, нуждающимся в долгосрочной обратимой контрацепции, в период лактации, имеющим противопоказания к использованию эстрогенсодержащих препаратов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы.
Имплантаты обеспечивают контрацептивный эффект в результате постоянного длительного выделения небольшого количества гестагенов. В России в качестве имплантата зарегистрирован норплант*, содержащий левоноргестрел и представляющий собой 6 силастиковых капсул для подкожного введения. Уровень левоноргестрела, необходимый для контрацепции, достигается уже через 24 ч после введения и сохраняется в течение 5 лет. Капсулы вводят под кожу внутренней стороны предплечья веерообразно через небольшой разрез под местной анестезией. Индекс Перля для норпланта составляет 0,2-1,6. Контрацептивный эффект обеспечивается в результате подавления овуляции, повышения вязкости цервикальной слизи и развития атрофических изменений в эндометрии.
Норплант рекомендуется женщинам, нуждающимся в длительной (не менее 1 года) обратимой контрацепции, с непереносимостью эстрогенов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы. По истечении срока действия или по желанию пациентки контрацептив удаляют хирургическим путем. Фертильность восстанавливается в течение нескольких недель после извлечения капсул.

Кроме норпланта, существует однокапсульный имплантационный контрацептив импланонp*, содержащий этоногестрел - высокоселективный гестаген последнего поколения, биологически активный метаболит дезогестрела. Введение и удаление импланона производится в четыре раза быстрее, чем многокапсульного препарата; осложнения наблюдаются реже (менее 1%). Импланон обеспечивает длительную контрацепцию в течение 3 лет, высокую эффективность, более низкую частоту побочных реакций, быстрое восстановление фертильности и лечебные эффекты, присущие гестагенным контрацептивам.
Достоинства метода: высокая эффективность, длительность контрацепции, безопасность (небольшое число побочных эффектов), обратимость, отсутствие эстрогензависимых осложнений, отсутствие необходимости в ежедневном приеме препарата.
Недостатки метода: частое возникновение кровяных выделений, необходимость хирургического вмешательства для введения и удаления капсул.

Барьерные методы контрацепции.
В настоящее время в связи с ростом числа заболеваний, передаваемых половым путем, число использующих барьерные методы увеличилось. Барьерные методы контрацепции подразделяются на химические и механические.
Химические методы контрацепции (спермициды) - это химические вещества, губительные для сперматозоидов. Основными спермицидами, входящими в состав готовых форм, являются ноноксинол-9 и бензалкония хлорид. Они разрушают клеточную мембрану сперматозоидов. Эффективность контрацептивного действия спермицидов невелика: индекс Перля составляет 6-20.
Спермициды выпускаются в виде влагалищных таблеток, свечей, паст, гелей, кремов, пленок, пены со специальными насадками для интравагинального введения. Особого внимания заслуживают бензалкония хлорид (фарматекс*) и ноноксинол (патентекс овал*). Свечи, таблетки, пленки со спермицидами вводят в верхнюю часть влагалища за 10-20 мин до полового акта (время, необходимое для растворения). Крем, пена, гель сразу после введения проявляют контрацептивные свойства. При повторных половых актах требуется дополнительное введение спермицидов.

Существуют специальные губки из полиуретана, пропитанные спермицидами. Губки вводят во влагалище перед половым актом (можно за сутки до полового акта). Они обладают свойствами химических и механических контрацептивов, поскольку создают механический барьер для прохождения сперматозоидов и выделяют спермициды. Рекомендуется оставлять губку не менее чем на 6 ч после полового акта для надежности контрацептивного эффекта, но не позже чем через 30 ч она должна быть извлечена. Если используется губка, то при повторных половых актах дополнительного введения спермицида не требуется.
Кроме контрацептивного эффекта, спермициды обеспечивают некоторую защиту в отношении инфекций, передаваемых половым путем, поскольку химические вещества обладают бактерицидным, вирусоцидным свойством. Однако при этом риск инфицирования все же сохраняется, а для ВИЧ-инфекции даже увеличивается в связи с повышением проницаемости стенки влагалища под воздействием спермицидов.
Преимущества химических методов: кратковременность действия, отсутствие системного действия на организм, малое число побочных эффектов, защита в отношении инфекций, передаваемых половым путем.
Недостатки методов: возможность развития аллергических реакций, низкая контрацептивная эффективность, связь применения с половым актом.
К механическим методам контрацепции относятся презервативы, шеечные колпачки, влагалищные диафрагмы, создающие механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в матку.
Наибольшее распространение получили презервативы. Существуют мужские и женские презервативы. Мужской презерватив представляет собой тонкий мешочек цилиндрической формы из латекса или винила; некоторые презервативы обработаны спермицидами. Презерватив надевают на

эрегированный половой член до полового акта. Извлекать половой член из влагалища следует до прекращения эрекции во избежание соскальзывания презерватива и попадания спермы в половые пути женщины. Женские презервативы цилиндрической формы выполнены из полиуретановой пленки и имеют два кольца. Одно из них вводят во влагалище и надевают на шейку, другое выводят за пределы влагалища. Презервативы являются средствами одноразового применения.
Индекс Перля для механических методов колеблется от 4 до 20. Эффективность презерватива снижается при его неправильном применении (использование жировых смазок, разрушающих поверхность презерватива, повторное использование презерватива, интенсивный и продолжительный половой акт, приводящий к микродефектам презерватива, неправильное хранение и т.д.). Презервативы являются хорошей защитой от инфекций, передаваемых половым путем, но заражение вирусными заболеваниями, сифилисом все же не исключено при соприкосновении поврежденных кожных покровов больного и здорового партнера. К побочным эффектам относится аллергия к латексу.
Этот вид контрацепции показан пациенткам, имеющим случайные половые связи, с высоким риском инфицирования, редко и нерегулярно живущим половой жизнью.
Для надежной защиты от беременности и от инфекций, передаваемых половым путем, используют "двойной голландский метод" - сочетание гормональной (хирургической или внутриматочной) контрацепции и презерватива.
Влагалищная диафрагма - куполообразное приспособление, выполненное из латекса, с упругим ободком по краю. Диафрагму вводят во влагалище до полового акта так, чтобы купол прикрывал шейку матки, а ободок тесно прилегал к стенкам влагалища. Диафрагму обычно используют со спермицидами. При повторных половых актах через 3 ч требуется повторное введение спермицидов. После полового акта нужно оставить диафрагму во влагалище не менее чем на 6 ч, но не более чем на 24 ч. Извлеченную диафрагму моют водой с мылом и высушивают. Пользование диафрагмой требует специального обучения. Не рекомендуется применять диафрагму при опущениях стенок влагалища, старых разрывах промежности, больших размерах влагалища, заболеваниях шейки матки, воспалительных процессах половых органов.

Шеечные колпачки представляют собой металлические или латексные чашечки для надевания на шейку матки. Колпачки используют также вместе со спермицидами, вводят до полового акта, удаляют через 6-8 ч, (максимально - через 24 ч). Колпачок после использования моют и хранят в сухом месте. Противопоказаниями к предохранению от беременности этим способом служат заболевания и деформация шейки матки, воспалительные заболевания половых органов, опущение стенок влагалища, послеродовый период.
Ни диафрагмы, ни колпачки, к сожалению, не защищают от инфекций, передаваемых половым путем.
К преимуществам механических средств контрацепции относятся отсутствие системного влияния на организм, защита от инфекций, передаваемых половым путем (для презервативов), к недостаткам - связь использования метода с половым актом, недостаточная контрацептивная эффективность.

Естественные методы контрацепции.
Использование этих методов контрацепции основано на возможности наступления беременности в дни, близкие к овуляции. Для предохранения от беременности воздерживаются от половой жизни или применяют другие методы контрацепции в дни менструального цикла с наибольшей вероятностью зачатия. Естественные методы предохранения от беременности малоэффективны: индекс Перля составляет от 6 до 40. Это значительно ограничивает их применение.
Для вычисления фертильного периода используют:
• календарный (ритмический) метод Огино-Кнауса;
• измерение ректальной температуры;
• исследование цервикальной слизи;
• симптотермальный метод.
Применение календарного метода основано на определении средних сроков овуляции (в среднем на 14-й день ±2 дня при 28-дневном цикле), продолжительности жизни сперматозоидов (в среднем 4 дня) и яйцеклетки (в среднем 24 ч). При 28-дневном цикле фертильный период продолжается с 8-го по 17-й день. Если продолжительность менструального цикла непостоянна (определяется продолжительность как минимум 6 последних циклов), то фертильный период определяют, вычитая из самого короткого цикла 18 дней, из самого длинного - 11. Метод приемлем только у женщин с регулярным менструальным циклом. При значительных колебаниях продолжительности фертильным становится практически весь цикл.

Температурный метод основан на определении овуляции по ректальной температуре. Яйцеклетка выживает в течение максимум трех дней после овуляции. Фертильным считается период от начала менструации до истечения трех дней с момента повышения ректальной температуры. Большая продолжительность фертильного периода делает метод неприемлемым для пар, ведущих активную половую жизнь.
Цервикальная слизь в течение менструального цикла меняет свои свойства: в преовуляторной фазе ее количество увеличивается, она становится более растяжимой. Женщину обучают оценивать шеечную слизь в течение нескольких циклов для определения времени овуляции. Зачатие вероятно в течение двух дней до отхождения слизи и 4 дней после. Использовать этот метод нельзя при воспалительных процессах во влагалище.
Симптотермальный метод основан на контроле ректальной температуры, свойств цервикальной слизи и овуляторных болей. Сочетание всех способов позволяет более точно вычислить фертильный период. Симптотермальный метод требует от пациентки скрупулезности и настойчивости.
Прерванное половое сношение - один из вариантов естественного метода контрацепции. Его достоинствами можно считать простоту и отсутствие материальных затрат. Однако контрацептивная эффективность метода низка (индекс Перля - 8-25). Неудачи объясняются возможностью попадания предэякуляционной жидкости, содержащей сперматозоиды, во влагалище. Для многих пар такой вид контрацепции неприемлем, поскольку самоконтроль снижает чувство удовлетворения.

Хирургические методы контрацепции.
Хирургические методы контрацепции (стерилизация) применяются как у мужчин, так и у женщин. Стерилизация у женщин обеспечивает непроходимость маточных труб, вследствие чего оплодотворение невозможно. При стерилизации у мужчин перевязывают и пересекают семявыносящие протоки (вазэктомия) , после чего сперматозоиды не могут поступать в эякулят. Стерилизация является самым эффективным методом предохранения от беременности (индекс Перля составляет 0-0,2). Наступление беременности, хотя и крайне редкое, объясняется техническими дефектами операции стерилизации или реканализацией маточных труб. Следует подчеркнуть, что стерилизация относится к необратимым методам. Существующие варианты восстановления проходимости маточных труб (микрохирургические операции) сложны и малоэффективны, а ЭКО является дорогостоящей манипуляцией.
Перед операцией проводят консультирование, во время которого объясняют суть метода, сообщают о его необратимости, выясняют детали анамнеза, препятствующие выполнению стерилизации, а также проводят всестороннее обследование. От всех пациенток в обязательном порядке получают письменное информированное согласие на проведение операции.
Оптимальными сроками проведения операции являются первые несколько дней после менструации, когда вероятность беременности минимальна, первые 48 ч после родов. Возможна стерилизация во время кесарева сечения, но только при письменном информированном согласии.
Операция проводится под общей, региональной или местной анестезией. Используют лапаротомию, мини-лапаротомию, лапароскопию. К лапаротомии прибегают, когда стерилизацию выполняют во время другой операции. Наиболее часто используют два других доступа. При минилапаротомии длина кожного разреза не превышает 3-4 см, ее выполняют в послеродовом периоде, когда дно матки находится высоко, или при отсутствии соответствующих специалистов и лапароскопической техники. У каждого доступа есть свои преимущества и недостатки. Время, необходимое для выполнения операции, независимо от доступа (лапароскопия или мини-лапаротомия) составляет 10-20 мин.
Проведение операции сопряжено с риском анестезиологических осложнений, кровотечений, образования гематомы, раневых инфекций, воспалительных осложнений со стороны органов малого таза (при лапаротомии), ранений органов брюшной полости и магистральных сосудов, газовой эмболии или подкожной эмфиземы (при лапароскопии).

Вазэктомия у мужчин является более простой и менее опасной процедурой, но к ней прибегают немногие из-за ложной боязни неблагоприятного влияния на сексуальную функцию. Неспособность к зачатию наступает у мужчин через 12 нед после хирургической стерилизации.
Преимущества стерилизации: одноразовое вмешательство, обеспечивающее долговременную защиту от беременности, отсутствие побочных эффектов.
Недостатки метода: необходимость проведения хирургической операции, возможность развития осложнений, необратимость вмешательства.

Посткоитальная контрацепция.
Посткоитальной, или экстренной, контрацепцией называется метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта. Цель этого метода - предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия посткоитальной контрацепции многообразен и проявляется в десинхронизации менструального цикла, нарушении процессов овуляции, оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца.
Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, если использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.
Наиболее распространенными методами посткоитальной контрацепции следует считать введение ВМК или прием половых стероидов после полового акта.
С целью экстренного предохранения от беременности ВМК вводят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. При этом следует учитывать возможные противопоказания для использования ВМК. Этот метод можно рекомендовать пациенткам, желающим в дальнейшем применять постоянную внутриматочную контрацепцию, при отсутствии риска инфицирования половых путей (противопоказан после изнасилования).

Для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе), чистые гестагены или антипрогестины. Первый прием КОК по методу Юзпе необходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, 2-й - через 12 ч после 1-го приема. Суммарная доза этинилэстрадиола не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции созданы препараты постинор♠, содержащий 0,75 мг левоноргестрела, и эскапел♠, содержащий 1,5 мг лево-норгестрела. Постинор♠ следует принимать по 1 таблетке 2 раза по схеме, аналогичной методу Юзпе. При использовании эскапел* 1 таблетку необходимо использовать не позднее чем через 96 ч после незащищенного полового акта. Антипрогестин мифепристон в дозе 10 мг связывает рецепторы прогестерона и предотвращает или прерывает процесс подготовки эндометрия к имплантации, обусловленный действием прогестерона. Рекомендуется однократный прием 1 таблетки в течение 72 ч после полового акта.
Перед назначением гормонов необходимо исключить противопоказания.
Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень надежности). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эффектов - маточных кровотечений, тошноты, рвоты и др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов ВОЗ, необходимо прервать из-за опасности тератогенного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате выбрать один из методов плановой контрацепции.

Подростковая контрацепция.
Раннее начало половой жизни ставит подростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку первый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск заболеваний, передаваемых половым путем.

Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков считаются приемлемыми несколько видов контрацепции.
Комбинированная оральная контрацепция - микродозированные, низкодозированные КОК с гестагенами последнего поколения, трехфазные КОК. Однако эстрогены, входящие в состав КОК, могут вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение КОК с минимальным содержанием этинилэстрадиола после того, как у девушки-подростка прошли первые 2-3 менструации.
Посткоитальная контрацепция КОК или гестагенами используется при незапланированных половых актах.
Презервативы в сочетании со спермицидами обеспечивают защиту от инфекций, передаваемых половым путем.
Использование чистых гестагенов ввиду частого появления кровяных выделений мало приемлемо, а применение ВМК относительно противопоказано. Естественные методы предохранения от беременности, спермициды подросткам не рекомендуются ввиду низкой эффективности, а стерилизация неприемлема как необратимый метод.

Послеродовая контрацепция.
Большинство женщин в послеродовом периоде сексуально активны, поэтому контрацепция после родов остается актуальной. В настоящее время рекомендуют несколько видов послеродовой контрацепции.
Метод лактационной аменореи (МЛА) - естественный метод предохранения от беременности, основан на отсутствии способности к зачатию при регулярном кормлении грудью. Выделяющийся при лактации пролактин блокирует овуляцию. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 6 мес после родов, если ребенка кормят грудью не менее 6 раз в сутки, а промежутки между кормлениями составляют не более 6 ч (правило "трех шестерок"). В этот период менструации отсутствуют.
Использование других естественных методов контрацепции исключено, поскольку нельзя предсказать время возобновления менструаций после родов, а первые менструации зачастую бывают нерегулярными.

Послеродовую стерилизацию в настоящее время выполняют еще до выписки из родильного дома.
Гестагенную оральную контрацепцию разрешено использовать во время лактации. Презервативы применяют в сочетании со спермицидами.
При отсутствии лактации возможно применение любого метода предохранения от беременности (КОК - с 21-го дня, ВМК - с 5-й нед послеродового периода).

Врач – акушер-гинеколог
УЗ «Витебский городской клинический роддом № 2»
Филиппова К.В.


 Генеральная Ассамблея ООН в 1987 году провозгласила 1 марта Международным днем борьбы с наркоманией и незаконным оборотом наркотиков, определив тем самым всю важность проблемы и проявив свою решимость расширять международное сотрудничество для достижения цели – мирового сообщества, свободного от наркомании. В этот день уместно еще раз сказать о том, что противостояние этой глобальной угрозе является задачей всего человечества.
Злоупотребление наркотиками, известное с древнейших времен, сейчас распространилось в размерах, тревожащих всю мировую общественность. Даже при сужении, с точки зрения наркологов, границ наркомании до юридически приемлемых, во многих странах наркомания признана социальным бедствием. Мир наркоманов сегодня приблизился к каждому из нас. Все чаще мы говорим о них, все чаще встречаем, читаем в прессе, слышим о трагедиях, произошедших в семьях знакомых, виной которых стали наркотики. Особое беспокойство вызывает тот факт, что у наркомании – "молодое лицо. Наркотики – не просто вещества, наносящие вред здоровью. Они стремительно и необратимо разрушают организм и личность человека. Потребление наркотиков, став частью молодежного досуга, увлечений, захватывает все новые клубы, дискотеки, учебные заведения, дворы. Доходы подпольных корпораций по торговле наркотиками превышают известные доходы от торговли нефтью и приближаются к мировым доходам от торговли оружием. Особенно гибельно злоупотребление в молодежной среде – поражается и настоящее, и будущее общества.
В Витебской области на 01.01.2020 под наблюдением в наркологических кабинетах находится 1052 человека, употребляющих ПАВ , что выше показателя 2018 года на 1,5 % (1036 человек), из них 873 человека (82,98 %) потребляют наркотические вещества (в 2018 - 864 человек, или 83,4 %), потребляют токсические вещества 179 человек или 17,2 % (в 2018 г. – 172 человека или 16,6 %).
69,3 % (729 человек) потребителей наркотических и ненаркотических веществ составляет возрастная группа до 35 лет, из них 3,23 % несовершеннолетних (34 человека).
Среди зарегистрированных потребителей психоактивных веществ 0,38 % ученики школ, гимназий, лицеев (в 2018г – 0,68 %), 2,47 % учащиеся ПТУ (в 2018г – 4,73 %), 1,05 % студенты техникумов (в 2018г – 1,35 %), 0,95 % студенты ВУЗов (в 2018г – 1,25 %). Таким образом, отмечается снижение потребителей ПАВ среди учащейся молодежи.
74,43% учтенных потребителей ПАВ не работают; 73,95 % не имеют собственной семьи; 12,64 % разведены; 49,34 % имеют судимость, из них 26,62 % судимы 2 и более раз, у 5,23 % судимость связана с незаконным оборотом наркотиков.
По распространенности среди наркотиков в Витебской области лидируют каннабиноиды – 416 человек, или 39,54 % (в 2018г – 422 человека, или 40,73 %). Потребители наркотиков опийной группы (опий, героин) зарегистрировано 358 человек, или 34,03 % (в 2018г 383 человека или 36,97 %); 97 человек или 9,22 %, потребляют психостимуляторы (в 2018 г. – 59 человек или 5,69 %), синтетические наркотики потребляют 179 человек или 17,02 % (в 2018 г. – 172 человека или 16,6 %).
Именно из всего вышесказанного вытекает проблема формирования психической и физической зависимости у человека. Наркоманами становятся и остаются обычно те люди, у которых недостаёт физических и душевных сил, для того чтобы в действительно сложных условиях современной борьбы за самореализацию личности – нет, не только материальную, а именно борьбу за самореализацию личности в целом – найти своё место в жизни. Все исследователи по проблемам наркомании на Западе едины во мнении – "белая смерть" опасна, прежде всего, для молодых людей и детей, именно поэтому данная проблема чрезвычайно актуальна в наши дни. Наркомания – это тотальное (то есть затрагивающее все стороны внутреннего мира, отношений с другими людьми и способов существования) поражение личности, к тому же в большинстве случаев сопровождающееся осложнениями со стороны физического здоровья. Это значит, что человек, идущий по пути наркомана, постепенно уничтожает свои лучшие нравственные качества, становится психически ненормальным, теряет друзей, потом семью, не может приобрести профессию или забывает ту, которой раньше владел, остается без работы, вовлекается в преступную среду, приносит бездну несчастий себе и окружающим и, наконец, медленно и верно разрушает свое тело.
Наркотики и их классификация.
Наркотики можно разделить на следующие группы:
1. Производные конопли (наркотики, изготовленные из конопли)
2. Опиатные наркотики (наркотики, изготовленные из мака или действующие сходным с ним образом)
3. Психостимуляторные наркотики (это такие наркотики, как кокаин, эфедрон, фенамин)
4. Галлюциногенные наркотики (синтетические наркотики – ЛСД и наркотики природного происхождения – из грибов).
5. Снотворно – седативные наркотики ("седативные" наркотики – значит успокаивающие препараты).
6. ЛВНД наркотики – летучие вещества (такие наркотики, как бензин, клей "Момент" и пр.).
Таким образом, мы видим, что существует огромное количество наркотиков, подразделённых на шесть основных групп. Все они несут вред здоровью человеку, в той или иной степени.
Основные причины возникновения наркозависимости.
Когда человек живет в постоянном стрессе, не умеет противостоять или психологически не справляется с жизненными ситуациями, это может, в конечном счете, спровоцировать срыв. Все забыть – о проблемах, трудностях, невзгодах, разочарованиях – все бросить и отключиться. И нередко, алкоголь или наркотики воспринимаются как лучшая возможность облегчить свою ношу в кризисной ситуации. Те, кто не научились адекватно воспринимать жизнь и решать жизненные вопросы, сильно подвержены к наркозависимости.
Довольно долго было принято считать, что негативное влияние социальной среды – главная причина зависимости от наркотиков. Когда «неудобно» отказать, потому что приятели не поймут. Если общение строится только на том, что, только выпив или приняв дозу, ты «свой» и ты принятый «в семью», тогда человек подвергается постоянному прессингу. Однако среда, хоть и является одним из влияющих факторов, однако далеко не решающим. Несмотря на то, что довольно высокий показатель тех, кто употребляет наркотики, но это совсем не значит, что принимают опиаты или курят дурманящие средства все. Если бы влияние окружение было на самом деле столь сильное, мы бы все уже стали наркоманами. Однако это не так, а значит, устоять перед давлением окружения возможно.
Существует мнение, что от своих родителей дети могут быть более предрасположены к наркомании. С другой стороны, огромный опыт работы в данной сфере поставил вопрос несколько иначе. Основная причина – в психологической незрелости, которая, воспроизводясь в новых поколениях, создает реальную основу для развития наркозависимости. Наркомания–это болезнь. И как каждая болезнь, наркомания способна оставить свой отпечаток на последующих поколениях.
Наркотики имеют свойство очень быстро «подсаживаться» на рецепторы наших нервных клеток и забивать их большим количеством этих веществ, поэтому наркотики обеспечивают эйфорию. Эйфория – это состояние радостного настроения; человек, находящийся в эйфории доволен абсолютно всем, он спокоен и безмятежен. Проблема в том, что с медицинской точки зрения, состояние эйфории (если оно не вызвано объективными причинами) не является здоровым. Такая эйфория может наступить в результате, например, наркотического опьянения или других токсических поражений головного мозга. Человек, находящийся в шоке после физической или психологической травмы, тоже может впасть в состояние эйфории. Также, наркотики ускоряют обмен веществ в организме. Наркотики обладают стимулирующим эффектом. Мы чувствуем себя просто «отлично». Советы и запреты – не для молодых. Молодые любят быть независимыми, самостоятельно выбирать то, что им нравится. А запретный плод сладок. Но каковы же последствия этого плода, эйфории? С каждым мгновением нашего углубления в тему "наркотики", мы всё больше и больше начинаем осознавать, что наркотики это одна из серьезных проблем нашего общества.Многие люди не хотят углубляться в эту проблему "наркотики" так как считают, что тема "наркотики" их не коснётся, а значит и забивать попусту голову тоже не стоит. И все чаще и чаще мы остаемся один на один с нашими бедами, без элементарной поддержки окружающих. Мать, сын, дочь и этот запретный плод, наркотики.
Влияние наркотиков на человеческий организм.
 Повреждение внутренних органов.
Любой искусственный наркотик обладает токсическим действием, говоря проще, он повреждает клетки организма. Эти повреждения человек воспринимает в виде боли. Когда повреждений, а значит и боли, накапливается много, человек вынужден продолжать принимать искусственный наркотик для ее уменьшения. Образуется замкнутый круг: чем больше доза искусственного наркотика, тем больше повреждений, а чем больше повреждений, тем больше приходится увеличивать дозу. В результате через некоторое время возникает ситуация, когда весь искусственный наркотик как бы расходуется на борьбу с болью и практически не доставляет удовольствия. Однако наркоман вынужден продолжать принимать наркотик, чтобы избежать боли. Даже после окончания «ломки» заболевания внутренних органов могут стать причиной срыва. Поэтому лечение наркомании должно включать также и лечение внутренних органов.
Здесь мы рассмотрели только основные изменения, которые вызывает наркотик в организме. Есть и другие. Как мы видим, наркомания – сложная болезнь, которая фиксируется на многих уровнях организма. Простые и быстрые способы, например, такие как кодирование или голая психотерапия, абсолютно не эффективны. Наркомания требует серьезного многоступенчатого лечения на всех уровнях организма.
 Разрушение собственной наркотической системы организма.
Всем известно, что организм наделен защитными системами, предохраняющими его от микробов, вирусов и других болезнетворных факторов. К защитным системам можно отнести и систему, которую условно можно назвать собственной наркотической (СНС).
Вырабатывая собственные наркотики – эндорфины и энкефалины, она так же предохраняет организм от многих вредных факторов, в частности, психических стрессов. Во время травм или болезней эндорфины предохраняют организм и особенно нервную систему от чрезмерной боли, которая может принести вред. Если эндорфинов вырабатывается в достаточном количестве, у человека хорошее настроение, высокая работоспособность, крепкий сон.
Наркотики разрушают собственную наркотическую систему и оставляют человека без защиты собственных наркотиков. Он вынужден принимать искусственные наркотики для поддержания более-менее нормального самочувствия. То есть искусственные наркотики вытесняют собственные наркотики организма и становятся необходимым элементом обмена веществ. Не восстановив СНС, избавить человека от тяги к наркотику невозможно. Сама по себе СНС почти никогда не восстанавливается, даже через год после стихания «ломки». Такой человек беззащитен перед стрессами, и малейший провоцирующий фактор может заставить его вновь прибегнуть к наркотикам. Поэтому время само по себе наркоманию не лечит.
 Повреждение нервной системы.
Наркотики вызывают гибель клеток головного мозга. Возможно, это самый страшный урон, который они наносят. От того, насколько сохранен головной мозг, зависит, сможет ли человек выкарабкаться из порочного круга. Не случайно мудрость гласит, что если Господь Бог решил наказать человека, он лишает его разума. Иногда изменения головного мозга наркомана настолько велики, что он даже не в состоянии понять, что болен и необходимо лечение. А если даже и понимает это, то его разрушенная психика и связанная с этим полная потеря силы воли уже не позволяют довести лечение до конца и в дальнейшем удержаться от наркотиков. Но это крайние случаи. Чаще наркотическая зависимость формируется в головном мозге в виде так называемого генератора патологической активности или генератора влечения к наркотикам.
Наркотики оказывают специфическое действие прежде всего на нервную систему, а также на весь организм человека. Это действие заключается в развитии особых состояний, которые называются состояниями наркотического опьянения: снимаются болевые ощущения, меняется настроение, психический и физический тонус. Появляется чувство легкости, эйфория, сосредоточенность на собственных нереальных ощущениях, освобождение от груза проблем и забот.
При повторных приемах «доз» в короткие сроки развиваются тяжелые медицинские последствия хронического отравления организма: поражение внутренних органов, нервной системы, головного мозга. Возникают разнообразные психические расстройства, нарастают деградация личности, потеря работоспособности, отмечаются постепенная полная инвалидизация, высокая смертность, причем нередко – ранняя, в молодом возрасте. Гибель больных вызывается не только осложнениями тяжелых заболеваний, являющихся следствием постоянной наркоинтоксикации (такими, как острая сердечная или печеночная недостаточность), но и передозировкой препаратов, несчастными случаями в состоянии опьянения, самоубийствами в приступе тоски, во время абстинентных мучений. Больные умирают от заражения крови при употреблении грязных шприцев, от тромбоза сосудов, а в последние годы – от СПИДа, вирусных гепатитов В и С.
Наркоманы разрушают себя не только физически, но и духовно. Для них характерны такие нарушения психики, как душевная опустошенность, черствость, холодность, утрата способности к сопереживанию, эмоциональному контакту, глубокий эгоизм. В ходе болезни резко падает энергетический и волевой тонус, угасают все влечения и потребности, кроме тяги к наркотикам. Нередко на первый план выступают аморальность больных, их склонность к асоциальному поведению, готовность к преступлениям.
Все наркотики, независимо от пути введения в организм, в большей или меньшей степени обязательно повреждают:
• нервную систему (в том числе головной мозг);
• иммунную систему;
• печень;
• сердце;
• легкие.
Конопля: ее курение вызывает хронический бронхит, рак легких, нарушение иммунитета, сердечно-сосудистую недостаточность, миокардит, сердечную аритмию, интоксикацию печени, тяжелое повреждение головного мозга.
Опиатные наркотики: ввиду их внутривенного введения риск заражения тремя опаснейшими заболеваниями: СПИДом, сифилисом и гепатитами. Гепатит у наркоманов вызывается сразу двумя вирусами, так называемый ассоциированный гепатит В и С, он отличается агрессивным течением и, как правило, становится хроническим. Итогом хронического гепатита В и С становятся: печеночная недостаточность и рак печени; снижается сопротивляемость заболеваниям и природный иммунитет, достигающий степени «химического СПИДа»; развиваются гнойно-инфекционные осложнения – сепсис, тромбофлебиты, флегмоны, воспаление легких и др.; гипертермическая реакция (так называемая «тряска»); энцефалопатия; заболевания костной и зубной тканей.
Психостимуляторы: резко усиливают обмен веществ, в том числе в головном мозге, резко увеличивают частоту сердечных сокращений и повышают артериальное давление. При этом энергия, необходимая для активации жизненных систем, черпается из резервных запасов организма. Сами же резервы при употреблении психостимуляторов не успевают восстанавливаются. Быстро наступает дефицит жизненных ресурсов организма. Страдает сердечно-сосудистая система – возникают тяжелые аритмии, возможна смерть от остановки сердца, инфаркт миокарда, развиваются тяжелые депрессии, достигающие степени психоза.
Галлюциногены: в принципе те же осложнения, что и при употреблении препаратов конопли, за исключением поражения легких, так как эти препараты не курят. Всегда страдает головной мозг, недаром их называют «разрушающими психику». Вызывают психозы и всегда необратимые поражения психики при регулярном употреблении.
Снотворно-седативные средства: спектр повреждающего действия таков: «мозг–печень–сердце», стойкая и длительная бессонница, специфическое повреждение головного мозга (энцефалопатия), галлюцинации, повреждение сердечно-сосудистой системы, судорожные припадки и суицидальные попытки.
Негативное воздействие наркотиков на репродуктивную систему женщины и мужчины, развитие плода.
Наркотики крайне негативно влияют на состояние репродуктивной системы мужчины и женщины, отражаются на сексуальной жизни человека, впоследствии и на его детях. Доказано, что применение наркотиков в конце концов разъединяет людей. Так, половое влечение женщин к мужчинам ослабевает в результате нервных и гормональных нарушений, а также нарушений сложнейшей координации между гипоталамусом и гипофизом. Именно эти отделы мозга ответственны за половую функцию организма. Обследуя мужчин, куривших марихуану непродолжительное время, исследователи не обнаружили в их семенной жидкости зрелых сперматозоидов, но зато насчитали большое количество уродливых форм половых клеток. Под воздействием наркотиков у человека снижается уровень половых гормонов в плазме крови и главным образом – тестостерона, являющегося биологическим химическим веществом, повышающим сексуальную чувствительность нервных окончаний кожных и слизистых покровов. У половых партнеров сексуальные реакции могут быть притуплены или полностью отсутствовать.
Наркотики оказывают очень сильное негативное влияние на формирование плода. У родителей-наркоманов дети рождаются с различными умственными и физическими отклонениями. Кроме того, употребление наркотиков родителями пагубно сказывается на здоровье их детей, и не только тогда, когда они находятся в утробе матери, но и после родов. Мать, употребляющая наркотики, не может кормить ребенка грудью. Дети, рожденные родителями-наркоманами, плохо развиваются, отстают в умственном и физическом развитии, в дальнейшем плохо учатся.
Наркотики наносят непоправимый вред здоровью. Причём они могут принести вред не только человеку, их употребляющему, но и его потомкам. Также наркоман может «подсадить» своих друзей и знакомых на употребление некоторых вредных веществ, из-за чего очень сложно бороться с этой чумой. По этой причине проблема наркотиков стоит так остро в современном обществе.
Заключение:
Наркотики – страшный враг человечества, коварный и безжалостный. Избежать несчастий, которые несет в себе наркомания, легче всего одним способом – никогда не пробовать наркотики.
Для формирования опыта жизни без наркотиков (алкоголя) и навыков сопротивления влиянию среды в учреждениях здравоохранения внедрены реабилитационные программы: в стационаре УЗ «Витебский областной клинический центр психиатрии и наркологии», в УЗ «Лепельская областная психиатрическая больница», УЗ «Полоцкая областная психиатрическая больница». В 2019 году реабилитацию прошло 1264 человека.
С февраля 2019 года на базе подросткового наркологического отделения Центра по адресу: г. Витебск, Московский проспект, 64 работает кабинет профилактики употребления наркотиков. В работе кабинета участвуют психологи, наркологи, психотерапевты. В кабинете имеются демонстрационный материал, телевизор, компьютер со специальными тематическими программами, видеотекой. С лицами, допускающими немедицинское потребление наркотических средств, организована работа в двух возрастных категориях: с 14 до 16 лет; с 16 до 18 лет. В 2019 году проконсультировано 169 человек.
По вопросам лечения наркотической зависимости, в том числе анонимно, можно обратиться в УЗ «Витебский областной клинический центр психиатрии и наркологии» в стационар по адресу: пос. Витьба, ул. Центральная, 1-а, тел.(8-0212) 69-29-85 или в диспансер по адресу: г. Витебск, ул.Коммунистическая, 6, тел. (8-0212) 61-45-76, 60-29-15. Круглосуточно работает телефон доверия (8-0212) 61-60-60.
По вопросам реабилитации можно обращаться ежедневно с 8.00 – до 14.00 по адресу: г. Полоцк, ул. 23-х Гвардейцев, 4а, тел. (8-02144) 43-57-37 – регистратура, (8-02144) 43-41-84 – наркологическое отделение стационара, отделение реабилитации зависимостей.

Врач – акушер-гинеколог
УЗ «Витебский городской клинический роддом № 2»
Филиппова К.В.

Обновлено 22.05.2023 09:21